※印は必須項目になります。 お名前※ 生年月日※ 性別※ 男性女性その他 ご住所※ ご本人様ご連絡先（ハイフンなし）※ 透析実施施設名※ 透析施設ご連絡先（ハイフンなし）※ 臨時透析依頼日※ ※複数日の場合は、(,)や(∼)で記入下さい 透析スケジュール 【入室時間 / 午前 8:00 – 10:00 中間 12:00 – 14:00 夜間 15:00 – 17:00】 午前中間夜間 月 火 水 木 金 土 午前 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 中間 ○ － ○ － ○ － 夜間 ○ － ○ － ○ － 食事 (1食 400円) 要不要 透析条件のFAX依頼 (透析日の1週間前までに送って下さい) 『保険証』『特定疾病療養受療証』のFAXをお願いします 備考欄 ご用意していただくもの 寝衣 / フェイスタオル・バスタオル / イヤホン (テレビを見る方) / タブレット・パソコンなど (Wi-Fi使用可) お問い合わせ 臨時透析に関するお問い合わせは、TEL.0967-32-1938 (透析直通)FAX.0967-32-1952 入力いただきました個人情報に関しましては、臨時透析の予約にのみ使用致します。その他への使用や当院以外への個人情報の提供は致しません。 プライバシーポリシーに同意する
